Opsesivno-kompulzivni poremećaj iz ugla kognitivno-bihejvioralne terapije

Ukoliko je činjenica da većina ljudi ima neželjene, nezvane misli, i ukoliko svi ljudi imaju na hiljade spontanih misli tokom dana, zbog čega onda dvije ili tri vrste misli ili mentalnih slika predstavljaju tako veliki problem nekim osobama? Odgovore na ovo i slična pitanja ću pokušati sažeto predstaviti iz ugla kognitivno-bihejvioralne teorije.

Iako se na počecima istraživanja fenomena mentalnog zdravlja smatralo da je opsesivno kompulzivni poremećaj rijedak, istraživanja iz 2005. godine procijenjuju godišnju prevalenciju između 1 i 1.6% (Kesser, Berglund, i sar, 2005; Kessler, Chiu, Demler i Walters, 2005). Isto tako, relativno novija istraživanja pokazuju na podjednaku prisutnost OKP-a i kod muškaraca i kod žena (Locher i Stein, 2001), osim u slučajevima kada se dati poremećaj javi već u djetinjstvu – u tom slučaju, podložniji mu je muški pol. Uobičajena dob u kojoj se kod osobe razvija OKP je uzrast između 18. i 24. godine. Od ukupnog broja ljudi sa ovim anksioznim poremećajem, oko 90% ima i opsesije i kompulzije, a dvije trećine njih ima više od jedne opsesije (Foa i Kozak, 1995).

Ovdje svakako treba uzeti u obzir činjenicu da su u ove statističke podatke uvršteni samo ispitanici sa kliničkim dijagnozama. Zapravo, postoji veliki broj ljudi koji pate od opsesija i kompulzija koje nisu dovoljno učestale da bi im mogla biti ustanovljena konkretna dijagnoza (Clark, 2004).

Tačni uzroci opsesivno-kompulzivnog poremećaja nisu poznati. Ne postoji tačan gen koji ga uzorkuje, niti je povezan sa određenim nepravilnostima u mozgu, a ne postoje ni specifične crte ličnosti ili biografije na osnovu kojih se OKP može predvidjeti (Purdon, Clark, 2005). Čini se da učenje i životni stres doprinose ovom stanju (Guilfold Press, 2012).

Kod otprilike 80% ljudi sa opsesivno-kompulzivnim spektrom nema poboljšanja ukoliko ne dobiju odgovarajuću pomoć, što znači da simptomi OKP-a rijetko nestaju sami od sebe, prema Purdon i Clark (2005).

O ovoj temi smo već pisali, no podsjetimo se – osobe sa opsesivno-kompulzivnom problematikom imaju opsesije, kompulzije ili oboje. Opsesije podrazumijevaju misli, mentalne slike ili impulse koji su uznemirujući, i koji se vraćaju. „Kompulzije“ su radnje (ponašajne ili mentalne) za koje ljudi osjećaju da ih moraju izvoditi kako se ne bi osjećali anksiozno, ili kako bi prevenirali da se desi nešto loše. Kompulzije se obično izvode kao odgovor na opsesije.

Uobičajene opsesije uključuju: strahove da će osoba biti kontaminirana klicama ili otrovom; strahove da će osoba povrijediti sebe ili druge time što neće biti dovoljno oprezna ; strahove da će učiniti nešto neprihvatljivo ; nelagodu zbog asimetrije ili odbačenih stvari ; raspon praznovjernih strahova ili magičnih misli.

Želim ovdje naznačiti da iako se riječ opsesija često koristi u svakodnevnom govoru kako bi se opisala strast ili preokupacija nečim/nekim, ovdje se taj termin ne odnosi na te pojave. Njime ovdje označavamo neželjene misli u vezi sa neprijatnim temama, koje se javljaju periodično i protiv naše volje.

Kako znati da li su vaše neželjene misli opsesije?

Opsesije nisu jedina vrsta neželjenih ili teških misli sa kojima se ljudi suočavaju. Većina nas ima brige, preokupacije, sanjarenja i slično, a sve su to sadržaji koji mogu uticati na naša emotivna stanja. Kako da znamo da li je neželjena, neprijatna misao koja se ponavlja opsesija, ili neki drugi oblik negativne misli?

Narednih pet važnih karakteristika opsesija preciznije su razmatrane u Cognitive-Behavioral Therapy for OCD (Clark, 2004) i zasnovane su na kriterijumima za dijagnozu OKP-a u Dijagnostickom i statističkom priručniku za mentalne poremećaje (APA, 2000):

• pojavljuju se same od sebe – opsesivne misli, slike i scene pojavljuju se u svijesti iznenada i bez naše volje.

• neželjene su – opsesivne misli veoma iznuruju i stoga su apsolutno nepoželjne.

• podrazumijevaju otpor – većina ljudi sa OKP-om opire se opsesijama, iz petnih žila pokušavajući da ih izbjegne, spriječi ili suzbije. Ljudi pokušavaju i da izađu na kraj sa opsesijama izbjegavanjem situacija koje ih izazivaju ili primjenjivanjem kompulzivnih rituala i neutralizacija, kao načina za ublažavanje izazvane neprijatnosti.

• nemoguće ih je kontrolisati – osobe sa OKP-om uglavnom izjavljuju da imaju osjećaj kao da su izgubile kontrolu nad opsesijama, i da im se čini da gube kontrolu nad sopstvenim umom.

• nisu karakteristične – sadržaj opsesije se gotovo uvijek suprotstavlja osnovnim ljudskim vrijednostima osobe, njenim moralnim standardima i njenoj ličnosti. Opsesija stoji u apsolutnoj opoziciji sa idejom koju imate sami o sebi, sa vašom ličnošću i sa vašim ponašanjem.

Posljednji podatak je naročito zanimljiv – opsesivne misli su obično direktno u suprotnosti sa vrijednosnim sistemom osobe. Na primjer, veoma religiozna žena se boji da će počiniti bogohuljenje jer joj se tokom molitve javljaju misli kako psuje Boga ; brižan otac se boji da će povrijediti svoje dijete jer mu se javljaju slike fizičkog nasilja, te se opsesije zbog toga percipiraju kao da su van kontrole osobe. Čak i najsavjesnije, pobožne, brižne osobe mogu imati misli nasilne prirode koje se nikada ne moraju pretvoriti u djelo. Istina je da prisustvo jedne misli ne može ukazati na to kakva je neko osoba.

Kognitivno-bihejvioralne konceptualizacije

Najobuhvatniji kognitivni model jeste onaj koju su ponudili Salkovkis i saradnici (Salkovkis, 1985, 1989; Salkovskis i Kirk, 1997) i Van Open i Arntz (1994), koji su predložili sličan kognitivni model. Oba ova modela smatraju namećuće misli normalnom pojavom. Kao podrška ovoj konceptualizaciji, 90 % nekliničkih ispitanika izvještava o prisustvu namećućih misli slični onima koji se pojavljuju kod OKP-a (Salkovskis i Kirk, 1997). Ono što razlikuje osobe sa OKP-om, prema ovim modelima su pojedinčeve evaluacije i pokušaji neutralisanja ili potiskivanja misli, što vodi do povećanja opsesivnih misli i čak jačih poriva ka njihovom neutralisanju dugoročno.

Osobe sa opsesivno-kompulzivnim ponašanjima precijenjuju vjerovatnost da će se negativni događaj desiti, ali i štetu koju će izazvati ako se te misli ostvare. Oni precijenjuju svoj stepen odgovornosti koju bi imali da se to dogodi i posljedice za koje bi bili odgovorni. Ovaj osjećaj odgovornosti dalje vodi do anksioznosti, ali i srama i krivice (MC Ginn i Sanderson, 1999).

Upravo zbog toga što tumače te misli/mentalne slike kao značajne, odnosno gledaju na njih kao na opasnost ili nevolju, imaju potrebu da urade nešto povodom njihovog pojavljivanja.

Prema Dollardu i Milleru (1950), budući da su opsesije namećuće, pasivno izbjegavanje ili ponašanje bijega nije dovoljno za smanjivanje anksioznosti, te pojedinci razvijaju aktivna ponašanja izbjegavanja (kompulzije) kako bi smanjili anksioznost izazvanu opsesivnim mislima, te se ova ponašanja održavaju zbog njihove uspješnosti u stvaranju neposrednog olakšanja. Takve akcije su potkrepljujuće jer čine da se u tom trenutku osjećate bolje, što povećava vjerovatnoću da ih ponovo uradite. Problem je što smanjivanje nelagode kratko traje, i kada se opsesivna misao ponovo pojavi – akcija se ponovo mora preduzeti i time postaje ritual. Ovaj nastavak rituala, pokušaji neutralizacije i poništavanja vode do povećanja anksioznosti povodom opsesije dugoročno, jer spriječavaju pojedinca u učenju da misli/mentalne slike i drugi sadržaji uma nisu opasni, i da bi se anksioznost smanjila sama po sebi bez upotrebe ovih ponašanja. Stoga se anskioznost nastavlja uprkos činjenici da ovi neželjeni sadržaji nisu opasni i nisu povezani sa događajima koji prirodno izazivaju strah (Leahy, Holland, McGinn, 2012). Tako se održava začarani krug opsesivno-kompulzivnih ponašanja.

Kako „razbiti“ začarani krug i kako kognitivno-bihejvioralna terapija pomaže?

Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT) smatra se najuspješnijim vidom psihoterapije u tretiranju problema sa opsesijama. KBT se fokusira na vaše tumačenje opsesivne misli (vašu kognitivnu procjenu misli) i na ponašanje koje nastaje kao reakcija na tu misao ( tu spada pribjegavanje izbegavanju, kompulzijama, neutralizacijama ili strategijama kontrole misli). Prema Purdon i Clark (2005) kada počnete da shvatate da misao ne mora da ima značenje koje joj vi pripisujete, vaša emocionalna reakcija na opsesiju biće manje intenzivna a smanjiće se i potreba da izvršite kompulziju.

Zatim se prelazi na bihejvioralni dio: Glavna komponenta kognitivno-bihejvioralne terapije koja se bavi OKP-om poznata je kao Izlaganje sa prevencijom reakcije. Meyer (1966) je izvijestio o ovoj proceduri koja podrazumijeva izlaganje opsesijama uz istovremeno spriječavanje kompulzija, neutralizacija, izbjegavanja i strategija kontrole misli. U godinama poslije objave Meyerovog članka, ova procedura je opsežno istraživana, te se smatra veoma moćnom komponentom tretmana. U trenutku kada iskusite opsesiju, na izvjestan način, osjećate se loše, pa primjena kompulzija i neutralizacija ili izbjegavanje određenih situacija čini da se osjetite bolje. U tom momentu, to savršeno ima smisla, ali spriječavanje izlaganja opsesiji ima brojne negativne ishode. Prvo, istraživanja pokazuju da pokušaj da se otarase određene misli ljude čini još osjetljivijim na nju, a neizbježan neuspjeh prilikom kontrole misli učiniće ih još uznemirujućim. Drugo, na taj način ne dajete sebi šansu da ustanovite da će loša osjećanja nestati i onda kada ne primjenite kompulziju ili neutralizaciju (Purdon, Clark, 2005).

Uzmimo za primjer osobu koja se zove Marta, kojoj se pojavljuju misli o povrijeđivanju starijih, nemoćnih ljudi, a koja treba početi da radi kao njegovateljica. Salkovskis (1985) smatra da opsesije potiču upravo od trenutnih briga. Marta izjavljuje da je i ranije imala slične misli, ali im nije pridavala značaj do trenutka kada nije trebala početi sa karijerom njegovateljice. Tada je ta misao počela veoma da je uznemirava – počela je da se pita da li takve misli otkrivaju njenu nasilnu prirodu, odnosno antisocijalnu stranu njene ličnosti. Počela je da izbjegava kontakt sa pacijentima tokom prakse, a svaki put kada joj se pojave nasilne misli, ona ih neutrališe i pokušava da ih suzbije tako što se izgovori molitvu u sebi. Tokom postepenog izlaganja opsesivnim mislima (prema skali izlaganja), ova klijentica konkretno bi trebala da prestane sa izbjegavanjem kontakta sa pacijentima, te da se suzdržava od izgovaranja molitve u tom trenutku. Napominjem da je praktikovanje duhovnosti i religioznih ponašanja sasvim u redu, međutim u ovom slučaju klijentici služe isključivo kao strategija za poništavanje opsesija. U odnosu na gore opisano, na ovaj način mozak uči nove relacije i načine reagovanja koje podržavaju ideju o tome da opsesije same po sebi nisu opasne, te se ukida stvorena veza između opsesija i kompulzija.

Paul Salkovskis (1999), vodeći istraživač i stručnjak za opsesivno-kompulzivne poremećaje je izložio sljedeće: Ukoliko ne učinite ništa po pitanju svojih opsesija i kompulzija, gotovo sasvim sigurno možemo tvrditi da će za šest mjeseci one biti na istom nivou na kom su i sada. Ukoliko počnete da ih tretirate na pravi način i pritom date sve od sebe, preuzećete tanani rizik da će se možda nešto loše desiti, ali vam gotovo sasvim sigurno možemo tvrditi da će vaše stanje vezano za opsesije i kompulzije biti znatno bolje.

Ovaj tekst ima za cilj rasvjetljavanje određenih mehanizama nastanka opsesivno-kompulzivnih tendencija, kao i normalizaciju pojave različitih fenomena mentalnog zdravlja.

Živjeti sa opsesijama i kompulzijama je teško i mučno. Ukoliko se i vi suočavate sa nametljivim, neprijatnim mislima kojih ne možete da se otarasite, iako pokušavate, preporuka je da konsultujete odgovarajućeg stručnjaka koji će vam pomoći u prevalizaženju takvih misli.

Izvori:

Dollard, J., & Miller, N. E. (1950). Personality and psychotherapy; an analysis in terms of learning, thinking, and culture. McGraw-Hill.

Leahy, R. L., Holland, S. J., & McGinn, L. K. (2011). Treatment plans and interventions for depression and anxiety disorders. Guilford press.

Purdon, C., Clark A., D. (2005). Overcoming Obsessive Thoughts. New Harbinger Publications, Inc.

Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005).

Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of general psychiatry, 62(6), 593-602.

McGinn, L. K., & Sanderson, W. C. (1999). Treatment of obsessive compulsive disorder. Jason Aronson, Incorporated.

SalkSalkovskis, P. M., & Kirk, J. (1997). Obsessive-compulsive disorder.

Clark, D. 2004. Cognitive-Behavioral Therapy for OCD. New York: The Guilford Press.

American Psychiatric Association. 2000. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text revision (DSM ~IV-TR) . Washington, D. C.: American Psychiatric Association.